نوت پزشکی
نوت پزشکی (Progress Note) چیه؟
اما نوت چیه؟
اسامی مختلفی داره: سیر بیماری / Progress Note / Daily Note
وقتی پرونده بیمار رو باز میکنید پر از برگه‌های مختلف هستش. اگه به پایین برگه‌ها دقت کنید می‌بینید که هر برگه یک شماره داره (از ۱ تا ۸). و هر کدوم مختص یک چیزی هستش. مثلا برگه شماره ۲ مربوط به خلاصه پرونده هستش، برگه شماره ۳ مربوط به شرح‌حال، برگه شماره ۵ مربوط به مشاوره‌ها و ……
برگه شماره 4 برگه سیر بیماری ( یا همون Progress Note) هستش. که فقط پزشکان و دانشجویان پزشکی حق دارن در اون یادداشت کنن.
نوت از 4 قسمت تشکیل میشه:
- Subjective (شرح‌حال بیمار)
- Objective (مشاهدات ما)
- Assesment (ارزیابی ما از بیمار)
- Plan (برنامه و تصمیمات ما)
که در پایین هر کدوم از این قسمت‌ها رو به طور کامل توضیح میدیم.
1. Subjective
برای اینکه بتونید نوت خوبی بنویسید لازمه که ابتدا بیمار رو بشناسید. برای این کار بهتره که برگه شرح‌حال بیمار (برگه شماره 3 موجود در پرونده ) رو باز کنید و قسمت Present illnes رو بخونید. که در اون بیمار رو به طور خلاصه توضیح داده. بعد از اینکه به طور کلی با بیمار آشنا شدیم وقتشه بریم سراغ خود مریض.
در این مرحله، ما با بیمار صحبت میکنیم و سوالات مختلفی رو ازش میپرسیم و در این قسمت یادداشت میکنیم.
اما چه سوالاتی؟
یک دسته از سوالات مربوط به شکایت اصلی بیماره. و از بیمار میخوایم در مورد شکایت اصلیش بیشتر توضیح بده.
مثلا بیماری که بخاطر تنگی نفس بستری شده، ازش میپرسیم که: تنگی تنفس از کی شروع شده، چقدر شدیده، سرفه و خلط هم داره، درد قفسه سینه داره، نسبت به روزهای قبل بهتر شده یا نه و……
بعدش یا نوت های قبلی رو نگاه میکنیم یا از خود بیمار می پرسیم که آیا روزهای قبلی مشکلی غیر از این تنگی نفس داشته یا نه؟ و آیا اون مشکل برطرف شده یا نه؟
مثلا بیمار روز قبل هم اسهال داشته. براش داروی لوپرامید (ضد اسهال) تجویز شده بود. که اسهال بیمار بهبود پیدا کرده.
در آخر از بیمار میپرسیم آیا طی ٢۴ ساعت اخیر، مشکل دیگه ای پیدا کردی؟
مثلا بیمار میگه روی دستم در محل چسب آنژیوکت، دچار خارش و قرمزی شده.
درکل یادتون باشه که در قسمت Subjective فقط اظهارات بیمار رو می‌نویسیم. و معاینه و مشاهدات خودمون رو باید در قسمت بعدی (Objective) بنویسیم.
یکی از اشتباهات دانشجوها اینه که Subjective و Objective رو با هم اشتباه میگیرن.
مثلا در قسمت Subjective مينويسن در روی دست بیمار، قرمزی دیده شد. این غلطه. شما باید بنویسید “بیمار از قرمزی روی دست شکایت دارد”. و بعدش در قسمت Objective اون قرمزی رو توصیف کنید.
2. Objective
از چند قسمت تشکیل شده:
- حال عمومی بیمار
- علائم حیاتی
- معاینات
- پاراکلینیک
حال عمومی بیمار
آیا بیمار ill (بی‌حال) یا Toxic (بی‌قرار) هست؟
علائم حیاتی
شامل BP (فشار خون) / PR (تعداد نبض در دقیقه) / SpO2 (سچوریشن اکسیژن) / BT (دمای بدن)
این علائم توسط پرستار گرفته میشه و در برگه علائم حیاتی بیمار ثبت میشه. و شما میتونید ازش استفاده کنید.
اما توصیه میشه اگه فرصتش رو دارید، خودتون علائم حیاتی بیمار رو بگیرید. چون به دلیل حجم کاری زیاد، گاهی پرستارها این علائم حیاتی رو دقیق چک نمیکنن و به صورت تقریبی مینویسن.
و هم اینکه باعث میشه در گرفتن علائم حیاتی تبحر پیدا کنید.
معاینات
حالا نوبت اینه که خودتون مریض رو معاینه کنید. سعی کنید یک سری معاینات رو به صورت روتین برای همه مریض ها اونجام بدید:
معاینه ملتحمه (از نظر Pale بودن)
مخاطات (از نظر خشک بودن)
سمع قلب (از نظر سوفل)
ریه (از نظر صداهای غیرطبیعی)
معاینه شکم (از نظر دیستانسیون و تندرنس)
معاینه اندام ها (از نظر تورم، اختلاف سایز، ضایعات پوستی)
معاینه Deviceهای متصل به بیمار (مثل Chest Tube, کاتتر فولی و کیسه آن و…)
یک سری معاینات هم با توجه به هر مریض به صورت تخصصی انجام میشه. مثلا مریضی که با عفونت و زخم پا بستری شده، هر روز باید زخمش دقیق معاینه بشه و در نوت روزانه یادداشت بشه.
اینکه سایز زخم زیاد یا کم شده؟ حجم ترشحات چقدر تغییر کرده؟ اریتم و گرمی پوست رو داره؟
پاراکلینیک
در این بخش، شما باید سراغ آزمایشات، عکسبرداری ها، جواب پاتولوژی و کشت ها برید و اونها رو بررسی کنید.
توصیه میشه که از بخش دستورات پزشک، اوردر روزهای قبل رو بخونید و ببینید برای بیمار چه پاراکلینیک هایی درخواست شده بود و حالا پیگیر بشید ببینید نتیجه اونها آماده شده یا نه.
3. Assessment
در این قسمت، شما باید وضعیت بیمارتون رو ارزیابی کنید. برگردید و قسمت های Subjective و Objective رو دوباره بخونید. و بر اساس اونها نتیجه‌گیری کنید.
یک مثال براتون میزنم تا درکش براتون راحت بشه.
فرض کنید که یک بیمار دارید که با شکایت تنگی نفس بستری شده. ازش شرح حال میگیرید و بعدش معاینه میکنید. درنهایت به یک درک از بیمار می‌رسید و اینجوری Assessment میکنید:
- با توجه به اینکه تنگی نفس بیمار سیر مزمن داشته، تاکی کارد نیست و نوار قلب و D.dimer نرمال دارد، آمبولی ریه برای بیمار غیرمحتمل می باشد.
- با توجه به اینکه بیمار چندین سال است که سیگار مصرف میکنید و در سمع ریه ویز و کراکل شنیده شد، برای بیمار COPD Exacerbation مطرح است.
- با توجه به تورم اندام های تحتانی، عللی از قبیل کورپولمونل در زمینه COPD، یا پروتئینوری قابل بررسی است.
نوشتن Assessment اوایل برای استاجرها سخته. چون هم باید خوب شرح حال بگیرید و هم خوب معاینه کنید و هم سواد خوبی داشته باشید. اما سعی کنید که در حد توان خودتون Assessment بنویسید. باعث میشه درک بهتری از مریضتون و شرایطش داشته باشید.
4. Plan
مهمترین قسمت نوت، نوشتن Plan هستش. کسی که Plan خوبی مینویسه، یعنی کل مراحل نوت نوشتن رو به درستی انجام داده. نوشتن Plan باعث میشه شما پزشک خوبی بشید و برای منیج بیماران آماده بشید.
اما Plan چیه؟ Plan تقریبا معادل دستوراتی هست که پزشک معالج در برگه دستورات مینویسه. مریض قبلی رو که در قسمت Assessment مثال زدم به یاد بیارید. میتونیم اینجوری براش Plan بنویسم :
- انجام اکوکاردیوگرافی و کاتتریزاسیون قلب راست جهت بررسی کورپولمونل
- چک UA و آلبومین سرم جهت پرتئینوری
- درمان COPD Exacerbation با اسپری های تنفسی، کورتون و آنتی بیوتیک.
توصیه میکنم بعد از اینکه پزشک معالج، برای بیمار اوردر گذاشت، اون رو با Plan خودتون مقایسه کنید. و ببینید شما چه چیزهایی رو درنظر نگرفته بودید و سعی کنید عملکرد خودتون رو بهبود بدید. این چالش ها و بررسی و رفع اشکال باعث میشه که به تدریج با طرز تفکر استاد خودتون آشنا بشید و با منیج بیماران آشنا بشید.
چون شما هر چقدر هم خوب شرح حال بگیرید و خوب معاینه کنید، درنهایت اون چیزی که مهمه این هستش که برای بیمار چه اوردری میزارید. قدرت یک پزشک در اوردر گذاشتن مشخص میشه.
پس خوب شرح حال بگیرید، خوب معاینه کنید، ارزیابی درستی از بیمار داشته باشید و درنهایت Plan درستی براش بزارید تا تبدیل به پزشک خوبی بشید.